Häiriön aiheuttaja:

Osoite:

Yllämainittu henkilö on menetellyt vastoin talon järjestyssääntöjä ja aiheuttanut seuraavanlaista häiriötä:

Päivämäärä:                                          Kellonaika:

Kuvaus tapahtuneesta:

Allekirjoittaneiden on oltava valmiit tarvittaessa toimimaan todistajina oikeuskäsittelyssä.

Päiväys ja allekirjoitukset: